演題

腹腔鏡下尾側膵切除術の要点と盲点

[演者] 永川 裕一:1
[著者] 佐原 八束:1, 瀧下 智恵:1, 土方 陽介:1, 粕谷 和彦:1, 勝又 建次:1, 土田 明彦:1
1:東京医科大学病院 消化器外科・小児外科

腹腔鏡下尾側膵切除術(LDP)は,低侵襲手術として良性・低悪性度膵腫瘍を中心に世界的に広く行われるようになった.近年では膵癌に適応拡大され,術後補助化学療法導入に向けQOLを高める観点から低侵襲手術として期待される.しかし郭清を伴うLDPは難度が高く,適応には十分に考慮する必要がある.各施設の技量によって手術適応を決めるべきであり,チームや科内での検討が望ましい.たとえ熟練した術者でも術野展開によって手術の難度は大きく変わるため,助手やカメラ助手の技能も重要である.導入時は予めチーム内でアプローチ法を打ち合わせすることも重要と考える.良性・低悪性度膵腫瘍における脾温存手術ではWarshaw手術や脾動静脈温存手術が行われている.脾動静脈温存手術は脾梗塞の心配はないが高度な技能を要する.脾動脈は蛇行し膵実質内に入り込んでいる症例も多く,脾静脈と膵実質の間には多くの分枝があることから膵実質から脾動静脈の剥離は難度が高い.ここでは術野展開に工夫が必要であり,術者と助手の協調操作にて血管をストレッチし超音波凝固切開装置などのデバイスに血管の軸に合わせる「脾動静脈直線化」が有用である.膵体尾部の周囲には多くの膜や層および規則的な走行を示す様々な神経・線維組織が存在し剥離操作の際のよいメルクマールとなる.特に血管周囲の神経や線維組織の外側は剥離しやすく,神経・線維組織の走行を意識した剥離操作が望ましい.腹腔鏡下手術では拡大視効果より神経・線維組織の走行が確認しやすく,膵周囲に発達した神経・線維組織の走行を把握することで,手術のクオリティーが高くなる.しかし解剖学的に熟知しても,適切に術野展開をしなければ正確な層での剥離はできない.それには助手と連携して,切離方向の軸に合わせた適切な三角展開が重要であり,各部位での展開法やアプローチ法の確立が必要である.一方,郭清を伴うLDPの場合,ディスオリエンテーションにならないようにランドマークとなる血管や臓器を露出していくことが望ましい.我々はランドマークとして予め脾上極と下極で腎前面を露出し,膵後方郭清の場合はまず左腎静脈前面を露出し指標としている.適切な膵体尾部切除術を行う上で,知っておくべき膜や層ならびに神経・線維組織の走行を概説し,安全性を高める術野展開法やアプローチ法を紹介する.
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