演題

ES02-2
特別プログラム

層構造を重視した腹腔鏡下直腸癌手術

[演者] 長谷川 傑:1
[著者] 吉田 陽一郎:1, 小島 大望:1, 坂本 良平:1, 薦野 晃:1, 愛洲 尚哉:1
1:福岡大学医学部 消化器外科学
癌手術の重要な部分を占めるリンパ節郭清術はリンパ組織を明確なランドマークに囲まれた区画として切除するものであり，手術部位の層・膜構造の理解は癌に対する安全かつ確実な手術を行う上で必須である．特に直腸癌の手術は直腸周囲の剥離操作(total mesorectal excision: TME)や側方リンパ節郭清術など，ほとんどの手術操作が層構造に沿って行われる．しかし，直腸手術は狭く深い骨盤内での手術操作になるため，これまでの開腹手術では詳細な術野の観察は困難であったが，近年発展してきた腹腔鏡手術の拡大視効果と画像保存が可能な点は骨盤内外科解剖学に多くの新たな知見をもたらしてきた．
TMEの剥離層においては直腸間膜の脂肪層とその周囲にある自律神経を包む脂肪層の認識が重要である．層構造の境界は通常結合組織で満たされており，術野に適切な緊張をかけると「泡の層」として認識されるようになる．適切な術野展開によって現れるこの泡の層を鋭的に切離してゆくことが正しいTMEを行う上で重要であり，脂肪層を横切る必要がある際には剥離層が誤っている可能性を考えなければならない．側方リンパ節郭清においては内側より①尿管と自律神経を含む層，②内腸骨血管及び泌尿生殖器への枝の周囲にあるあたかも腸間膜のような構造をした層(内腸骨リンパ節領域)，③その外側の脂肪層の領域である閉鎖リンパ節領域，の3つの層構造が重要である．一方，肛門管周囲は解剖学的構造が複雑に交錯しており明瞭な泡状の剥離層を見出すことが困難な場面も多い．特に肛門管の上縁付近では，直腸外縦筋層が周囲の組織にintermingleしており，ISRやAPRなどの手術を行う際に剥離層の同定を困難にする．特に前壁と後壁側においてはその程度が強く，会陰小体(直腸尿道筋)，hiatal ligamentなどと呼ばれている．Transanal-TMEなど新しいアプローチ方法も近年開発されてきておりこの領域の外科解剖学にも今後新しい知見が増えてゆくものと期待される．
膜構造は手術操作によって人為的に作り出すことも可能であり，膜にとらわれすぎてそれを追い求めるあまり，全体像を失わないような注意も必要である．本セミナーではこのような解剖学的層構造の理解の重要性を実際の手術動画を用いて解説したい．
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