演題

進行胃癌に対する腹腔鏡下手術標準化の取り組み ~適正なリンパ節郭清と愛護的操作~

[演者] 永井 英司:1
[著者] 大内田 研宙:1, 森山 大樹:1, 進藤 幸治:1, 真鍋 達也:1, 大塚 隆生:1, 清水 周次:2, 中村 雅史:1
1:九州大学大学院 臨床・腫瘍外科学, 2:九州大学病院 国際医療部

はじめに)進行胃癌に対する腹腔鏡下手術では,基本的手術手技はもとより,適切なリンパ節郭清と胃壁および主病巣に対する愛護的操作が必要であると考える.(手術手技)術前の画像診断をもとに的確なリンパ節郭清を行うとともに3D CTによる動脈,門脈系の走行を把握し,その処理すべき位置を周囲組織との関連の上で充分に検討する.我々の手技は一貫して右側からの操作である.#6郭清では充分な郭清を行うためにヘンレ静脈幹を確認し,SMVの前面の脂肪組織を一部含めて郭清後に右胃大網静脈(RGEV)をクリップ後に切離する.膵前面の郭清に際しては右胃大網動脈(RGEA)茎を助手は右手で柔らかく把持し,左側に倒し,術者が郭清組織を挙上して剥離可能層を同定し郭清を進める.RGEV左側の郭清に際してはRGEA茎を垂直に立てることでその視野を確保している.膵上縁の郭清では内側アプローチを原則として,血管周囲神経外層での剥離を基本としている.この際,左右胃動静脈の走行の術前の確認は特に脂肪の厚い例では有用である.膵上縁の郭清においては助手が右手で左胃動脈茎を柔らかく把持し術野展開を行う.すべて操作で胃壁はなるべく把持せず,頭高位による重力の利用と胃壁の挙上により視野展開を行う.(結果)当科で1996年1月から2016年9月までに行った963例のリンパ節郭清を伴う腹腔鏡下胃がん手術例中260例が進行癌であった.男女比202:58,年齢69歳(27-88),手術時間317分(119-843),出血量47g(0-1450),術後在院日数は10日(4-134)であった.術式の内訳は幽門側胃切除術127例,噴門側胃切除術21例,胃全摘術104例,残胃全摘術8例であった.術後合併症としてClavien-Dindo分類IIIa以上ではIIIa 5例,IIIb 3例であり,3.6%の発生率であった.全症例での5年生存率ではStage I, II, III, IVそれぞれ96%,77.6%,55.9%,14%であり,全体では87.5%であった.(まとめ)短期的,長期的結果は開腹手術と遜色のないものと考えられ,進行胃癌に対する腹腔鏡下手術標準化は可能と考えられるが,今後大規模CRTや傾向スコアを用いた解析等での検証結果が必要と思われる.
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