演題

RS3-170-18-4

最大切開創5mmで行う左側大腸病変に対する経直腸標本摘出を伴うReduced Port Surgery

[演者] 外山 栄一郎:1
[著者] 坂本 悠樹:1, 坂田 和也:1, 高田 登:1, 吉仲 一郎:1, 原田 和則:1
1:天草地域医療センター 外科

腹腔鏡手術の新たな低侵襲化の潮流としてReduced Port Surgery(RPS)やNeedle Scopic Surgeryが注目されている.その共通の目的は腹壁破壊を最小限度とすることであり,これらの手技に自然管腔からの標本摘出(Natural Orifice Specimen Extraction以下NOSE)を加えることでより質の高い低侵襲性が得られる可能性がある.われわれは左側結腸/直腸病変に対して経直腸NOSEを併用したRPSを施行し,良好な成績を得ているのでその手技を供覧する.
臍よりオプティカル法にて5mmポートを留置し,腹腔鏡観察下に右手用5mmおよび左手用3mmポートを挿入する.腹腔内操作はカメラ助手および術者のみで行い,助手の鉗子は使用せず臓器の牽引には牽引デバイス(FJクリップ®)を用いる.型通りの廓清・授動が終了したら口側および肛門側の切離予定線を全周に剥離し,ガットクランパー®にて肛門側腸管を緊縛して直腸を2~3Lにて十分に洗浄した後に肛門側切離線を開放する.肛門からウンドリトラクター®を誘導し,管腔を確保した後に切離予定口側腸管をを肛門から挿入した自動縫合器にて離断.口側腸管に体内で巾着縫合を行い,肛門から挿入した自動吻合器をオープンとしてアンビルを挿入固定し,一旦本体を抜去する.標本を摘出する際には口側断端から回収し,ウンドリトラクターを口側に拳上して管腔を最大限に利用する.肛門側腸管の閉鎖は反転して自動縫合器で行ってDSTで再建するか,体内で巾着縫合を行ってシングルステープリングで再建する.今日まで良性3例,悪性12例にこの手技を行い,1例にminor leakを認めた以外は大きな合併症を経験していない.最大切開創は5mmであり術後に経静脈的に鎮痛剤を使用した患者は3例のみで,臍部痛を訴えた症例はなかった.
本術式は標本摘出のための腹壁破壊が不要であるとともに腹壁から自動縫合器を使用しないため12mmポートを必要としない.最大切開創は5mmであり,整容性のみならず侵襲の面でも患者満足度の高い手術である.NOSEの摘出ルートとして膣は比較的安全に閉鎖が可能であり,大きな臓器が摘出できることから頻用されてきたが,性差があり健常組織を切開するため倫理面の配慮が必須となる.性差のない普遍的管腔である直腸ルートを応用したNOSEは倫理面の配慮が不要で外科医のみで完結できるため,左側大腸手術において選択肢の一つであり今後の普及が期待される.
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