演題

RS2-68-9-1

腹腔鏡下直腸癌手術におけるトラブルシューティング

[演者] 永末 裕友:1
[著者] 田中 栄治:1, 日高 悠嗣:1, 木原 康宏:1, 山田 兼史:1, 木村 有:1, 林 亨治:1, 横溝 博:1, 平田 稔彦:1
1:熊本赤十字病院 外科

【諸言】腹腔鏡下直腸切除術は,技術と器具の進歩及びその有用性から近年多くの施設で導入されてきている.このような急速な普及の弊害として,様々な術中トラブルが起こる危険性があり注意を要する.ただし,術中トラブルは起こりうる事象であり,各局面に潜む危機を予測回避するのはもちろんのこと,かつトラブルへの対処法に習熟すべきである.当院で経験した腹腔鏡下直腸切除術におけるトラブルとその対処について供覧する.
【出血】廓清における下腸間膜動脈(IMA)からの出血,剥離時の仙骨前面や神経血管束からの出血などが代表的であるが,まず圧迫や鉗子把持による出血コントロールによりある程度の止血を得ることが重要である.止血が得られなければ,考える時間も確保できない上,いざという時の開腹移行も難しい状況となるためである.止血後,出血点の確認を行い,デバイスによる止血,クリップなどの手段を考慮し,難しければポートの追加や開腹移行を躊躇しないことも大事な選択肢となる.また,出血に備えた様々なデバイスの準備も肝要である.
【吻合(特にDouble stapling technique(DST)】自動吻合器の使用法を熟知しておくことは当然として,どのような事象が起こりうるかを知っておく事が重要である.①口側アンビル挿入時については,不十分な巾着縫合やアンビル固定不良,腸管裂傷などが起こりうるため,アンビルヘッドの所定の固定部位での確実な結紮固定と適切な口径選択が必要となる.②肛門からの本体挿入時における腸管裂傷も認められるため,挿入時は愛護的な操作が求められる.可能であれば熟練者によって行うのが望ましい➂吻合時には,圧挫による腸管損傷,ミスファイヤ―,アンカットなどがあり,吻合が完全に完了するまで確実な操作と観察を行わなければならない④出血,リークテスト陽性などの吻合部トラブルについては,その対処法として縫合処置が重要な手段となる.体腔内縫合,結紮の技術を習得しておくことが重要であると考える.
【結語】トラブル全般への心構えとして①焦らず落ち着くこと②視野展開を確実に行うこと➂よく観察すること④対応困難な場合は交代すること(術者,助手,スコピスト全てにおいて)⑤開腹をためらわないことが重要である.
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