演題

RS1-12-7-2

横行結腸癌に対する頭尾側から攻める腹腔鏡下手術手技

[演者] 團野 克樹:1
[著者] 小森 孝通:1, 宮崎 進:1, 中塚 梨絵:1, 本告 正明:1, 柏崎 正樹:1, 藤谷 和正:1, 岩瀬 和裕:1, 後藤 満一:1
1:大阪府立急性期・総合医療センター 消化器一般外科

【目的】横行結腸癌に対する腹腔鏡手術は,血管系の多様性,脾弯・肝弯の授動の必要性から比較的難易度の高い手術と考えられる.また腫瘍の位置により郭清すべき血管が変わること,十二指腸・膵など隣接臓器が多いことも難易度を高める要因となっている.我々は頭尾側から挟み込むように血管を確認・処理を行うことで安全性を確保する工夫を行っているので,その手技につき紹介する.
【手技】当院では原則的に全症例でCT-Angio検査による血管走行の確認を行い,術前に郭清範囲および血管処理の手順を決定している.(腫瘍が横行結腸右側・中央にある場合)右半結腸切除・拡大右半結腸切除を基本とし,進行度と残存右側結腸の長さに応じてICA,ICVを温存し横行結腸部分切除とする.手技の第一のポイントは,小腸間膜基部の腹膜を切開した後,前膵頭十二指腸筋膜を背側に落とし後腹膜先行剥離を行うことである.内側アプローチでsurgical trunkに沿って郭清を行う際に背側の剥離が終了しているため,安全に血管処理ができる.第二のポイントは胃結腸静脈幹(GCT)・MCA/Vの分枝をなるべく尾側より確認し,副右結腸静脈があればなるべく尾側から切離しておく.尾側より副右結腸静脈を確認切離した後,膵前面にガーゼを置き,頭側より網嚢を開放し横行結腸頭側からガーゼを指標に横行結腸間膜根部を同定し血管を確認することにより,GCT,MCV等の静脈の引き抜き損傷を防ぐことができる.(腫瘍が横行結腸左側の場合)部位により左半結腸切除を行う.MCA/V に加えてLCAの処理が必要となる.内側アプローチでIMA背側を剥離し左結腸動脈を根部で切離した後,脾彎曲方向に向かい膵下縁ラインまで癒合筋膜を剥離する.次に頭側より網嚢を開放し,膵体部下縁をランドマークに膵体部から尾部へと横行結腸間膜を切離して脾彎曲を授動させる.その後横行結腸間膜の切離ラインを右側に伸ばし,膵下縁ラインIMVを処理し,MCAの郭清ラインにつなげる.【まとめ】横行結腸癌に対する腹腔鏡下手術では,術前CTAにて血管のVariation理解し,頭側尾側より挟みうちし血管を確認することで血管損傷を防止できると考えられた.
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