演題

RS1-10-7-3

横行結腸癌に対する腹腔鏡下手術における定型化と工夫

[演者] 山岸 茂:1
[著者] 山本 晋也:1, 山田 淳貴:1, 木村 安希:1, 中堤 啓太:1, 峯岸 裕蔵:1, 阿部 有佳:1, 牧野 洋知:1, 上田 倫夫:1, 仲野 明:1
1:藤沢市民病院 外科

目的:横行結腸癌に対する腹腔鏡下手術における定型化手技と工夫を供覧する.
術式:Central Vascular Ligation(CVL)とComplete Mesocolic Excision(CME)を念頭に置き,右側・中央部横行結腸癌は拡大結腸右半切除で,中結腸動脈(MCA)根部とSurgical Trunkの郭清を行う.左側横行結腸癌は支配動脈を中心に郭清する.
腫瘍の支配血管同定:3D-CTAでMCA,副中結腸動脈(Acc MCA),左結腸動脈(LCA)の走行を確認.工夫としてニトログリセリンを使用し,血管描出の精度を向上させている.
手術手技:臍部カメラポート+4ポート(5mm)の5ポート.右側・中央部横行結腸癌は,術者は患者の左側に立ち手術を行う.内側アプローチによる回結腸動静脈の切離に続いてSurgical Trunkを露出しGastrocolic trunk(GCT)を確認.副右結腸静脈は切離.MCA根部を同定し切離して,頭側を走行するMCVを根部で切離する.血管の処理はすべて内側から行う.左側横行結腸癌は,工夫として術者の立ち位置を展開によって変えることである.MCAの郭清時は右側結腸に準じて患者の左側に立ち,脾彎曲部授動,Acc MCA・左結腸動脈郭清は左側結腸に準じて患者の右側に立ち手術を行う.煩雑ではあるが,術野展開,操作性に優れると考える.まずMCA郭清から始めるが,CMEでは横行結腸間膜基部の同定が重要である.横行結腸間膜を頭側・腹側に衝立上に展開し,十二指腸とトライツ靭帯を結ぶ線が間膜基部であり,同部の腹膜を切開する.MCA郭清:十二指腸と膵頭部を背側に剥離してSurgical trunkを露出し,MCA右側のSpaceを確保する.この操作によりMCA郭清の際,Surgical trunk損傷を回避できる.MCAは左枝根部で切離し,MCVも同レベルで切離する.Acc MCA郭清:トライツ靭帯を切離するとIMV,Acc MCA血管が視認できる.CVLでは定義上SMA分岐部での切離が必要だが,根部あるいはIMV右側の膵下縁で切離する.LCA郭清:IMA温存LCA根部切離で,IMV中枢側は膵下縁で切離する.左側結腸授動;横行結腸間膜は広く膵臓と接しているので,膵臓損傷回避には膵臓の同定が重要である.脂肪に覆われた膵臓を同定することは困難であるが,指標であるIMVを視認し,IMV膵下縁レベルの腹側の脂肪を剥離すると,周囲脂肪組織と色調が異なる膵実質を捉えることが可能となる.
結語:横行結腸癌に対する腹腔鏡下手術は,定型化手技と工夫により,安全で根治性を確保した術式だと考える.
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