演題

RS1-9-7-6

横行結腸癌に対する腹腔鏡下手術におけるD3郭清の工夫

[演者] 木下 敬史:1
[著者] 小森 康司:1, 大城 泰平:1, 植村 則久:1, 伊藤 友一:1, 三澤 一成:1, 千田 嘉毅:1, 安部 哲也:1, 伊藤 誠二:1, 清水 泰博:1
1:愛知県がんセンター中央病院 消化器外科

【はじめに】横行結腸癌に対する腹腔鏡下手術は,血管走行のバリエーションの多彩さ・症例数の少なさに加え,中結腸動脈領域のD3郭清の手術手技の難易度も高いため,回盲部切除や左側結腸・直腸と比較し,各施設間でその手技・適応は異なり定型化が遅れている.そこで今回,当科の横行結腸癌に対する腹腔鏡下手術におけるD3郭清の工夫について報告する.
【手術手技】横行結腸肝弯曲部癌の場合は結腸右半切除術の手技を踏襲し,回結腸動静脈の尾側からアプローチする.横行結腸中央部の癌に対しては十二指腸水平部下縁のレベルで腹膜を切開しアプローチする.何れの場合もまずSMV前面を露出し,郭清の左縁はSMAの左縁とし神経叢前面までの郭清を行う.そこから頭側にむかい血管周囲の郭清を行い,SMVの前面はHenleの胃結腸静脈幹およびMCVを確認するところまで行う.SMAの前面では中結腸動脈の根部を確認し,その左側へ横行結腸間膜をその厚みの分,十分に切開しておく.頭側からの手術操作は郭清の上縁へのアプローチが容易となるように,術者は患者右側から行う.大網を切開し,網嚢を開放する.大網の切開を右側へすすめ右胃大網動静脈の走行を確認しながら,横行結腸間膜を剥離していく.副右結腸静脈を切離したのち,頭側からHenleの胃結腸静脈幹を確認し尾側からの層に連続させる.そこから膵下縁に沿って横行結腸間膜を切離していきSMVに流入するMCVを同定し切離する.MCVを切離することでSMA前面へのアプローチが容易となる.さらに左側へすすみ頭側でSMAの前面を露出し,尾側からの剥離に連続させMCAを処理する. 占居部位に応じて肝曲・脾曲を授動し,小開腹創より病変部を拳上し体外で切除と再建を行う.
【成績】横行結腸癌24例に対して本術式を施行した.手術時間197分(146-277分),出血量15ml(少量-240ml),郭清リンパ節数30個(9-56個),#223郭清リンパ節個数は5個(0-19個)で,開腹移行例は認めなかった.
【まとめ】
横行結腸癌における中結腸動脈領域のD3郭清は右側からのアプローチが容易であり,また血管の走行や横行結腸間膜の解剖を理解した上でさらに頭尾側双方向からアプローチすることで安全で確実なD3郭清が行え,定型化が可能と考えられる.
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