演題

RS2-101-16-6

腹腔鏡下噴門側胃切除・観音開き法再建の工夫

[演者] 田中 毅:1
[著者] 春田 周宇介:1, 大倉 遊:1, 小林 直:1, 本田 文:1, 上野 正紀:1, 宇田川 晴司:1
1:虎の門病院 消化器外科

【はじめに】腹腔鏡下噴門側胃切除後の再建として,逆流防止機構を付加した上川法(観音開き法)が注目され,良好な成績が報告されている.一方で,体腔内での手縫い吻合が必要であり,煩雑であることに加えて,吻合部狭窄につながるpit fallも存在する.当科での手技の実際と工夫を報告する.
【手技と工夫】<適応>腹部食道が温存され,かつ1/2以上の残胃が確保される噴門側胃切除とし,貯留能を確保するために可能な限り大きめの残胃としている.<食道剥離・胃切離>腹部食道の背側を中心に剥離し,断端より4cm以上は確保する.胃切離は小開腹より病変マーキングを触知して必要十分なmarginを決定する.<flap作成>デザインは原法の3.5x2.5cmの横H型に準じるが,横径sizeは2.5cmにこだわらずに食道横径よりも広いものとする[術後の狭窄予防].作成したflap頭側縁の両端,中点にマーキング目的にそれぞれ1針ずつ縫合する[腹腔内で視認が容易].<食道後壁の固定とstapler端の切離>断端より4cm口側で食道後壁とflap頭側縁の外層(漿膜筋層)を4針縫合固定した後,脱着型の腸管クリップで食道を把持する[吻合面が腹側を向くため縫合しやすい].食道前壁は外層(外膜筋層)切開を行って内層(粘膜粘膜下層)を延長してからstaple端を切離する[前壁の内層吻合がやりやすくなる].<前・後壁吻合>両端に支持糸をかけて両側のトロッカーより体外へ抜いて牽引して吻合線を直線化する.牽引により吻合部横径を十分に確保し,verb付き糸で連続縫合を行う[時間短縮かつ過度な締め込み防止].後壁は食道全層と胃内層,前壁も同様の手順で食道・胃の内層および外層の2層縫合を行う.<flap縫着>吻合部を覆うようにflapを縫着したところで術中内視鏡を施行し[leak testおよび通過抵抗の確認],吻合部口側のflapをY字に固定する.
【まとめ】腹腔鏡下手術においても,安定した視野で縫合操作を工夫することで,安全で確実な観音開き法が施行可能である.
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