演題

腹腔鏡手術

[演者] 惠木 浩之:1
[著者] 石崎 康代:1, 下村 学:1, 安達 智洋:1, 斉藤 保文:1, 三口 真司:1, 澤田 紘幸:1, 新津 宏明:1, 向井 正一朗:1, 矢野 琢也:1, 河内 雅年:1, 服部 稔:1, 檜井 孝夫:1, 大段 秀樹:1
1:広島大学消化器・移植外科

<はじめに> 大腸癌に対する腹腔鏡下手術は、定型化も進み、広く行われるようになってきた。進行癌に対する腫瘍学的な安全性も示され、D3郭清を要する症例に対しても適応が広がり、益々腹腔鏡下手術が増えることが予想される。一方で現在でも克服すべきテーマとして挙げられるのが、側方郭清を含めた下部直腸進行癌と横行結腸進行癌に対する手術である。横行結腸進行癌に対する手術が困難と位置づけられているのは、肝彎曲や脾彎曲の授動、十二指腸・膵臓・脆弱で血流豊富な静脈の損傷回避、上腸間膜動静脈を中心とした郭清など、高難易度操作が多いからである。横行結腸進行癌に対する腹腔鏡下D3郭清を行うための工夫を示す。<手術手技の工夫> 高難易度操作を安全に行う工夫として、横行結腸間膜を尾側におろして前方から見下ろすように行う操作と横行結腸間膜を頭側に展開して後方から見上げるように行う操作を繰り返す“横行結腸間膜挟み撃ち法”を提唱して行ってきた。 術者はまず患者右側に立ち頭左側高位として、網嚢を解放し大網を完全に外す。膵下縁にそって膵前筋膜・横行結腸間膜前葉を脾彎曲部に向けて切開する。ここで頭右側低位として横行結腸間膜を頭側に展開する。下腸間膜静脈背側から下行結腸間膜を切開して突破口とし、内側アプローチを十分行って脾彎曲部を脱転する。 ここで術者が患者左側に移動する。体位は頭右側高位として、肝彎曲部に向けて大網を外し、肝結腸靭帯の切離をできる範囲で行う。膵下縁に沿って今度は右側に向けて、膵前筋膜を切離して中結腸動静脈を同定しておく。次に頭左側低位として、十二指腸が透見できる薄い腹膜の切開から始める内側アプローチ変法を行い肝彎曲部の脱転を行う。次に術者は脚間に立ち郭清操作に移る。横行結腸間膜を腹側に牽引すると、ここまでの操作により上腸間膜動静脈や中結腸動静脈の走行・十二指腸や膵臓の位置関係を明確に把握することができる。上腸間膜動静脈を頭側に向かってその分枝を確認しながら郭清操作を行っていく。郭清組織を切除側につけるようにしながら、中結腸静脈・中結腸動脈左枝根部で処理する。最後に術者は患者右側に戻り横行結腸間膜を尾側に展開して前方から確認、副中結腸動静脈を処理して郭清が完了する。<まとめ> 横行結腸間膜を適宜展開しながら前後方向からアプローチして安全に手術を進める工夫を供覧する。
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