演題

骨盤内臓全摘術の手術手技 ーコツとピットフォールー

[演者] 池田 正孝:1
[著者] 関本 貢嗣:1, 前田 栄:1, 原口 直紹:1, 山本 和義:1, 三宅 正和:1, 濱 直樹:1, 西川 和宏:1, 宮本 敦史:1, 大宮 英泰:1, 宮崎 道彦:1, 平尾 素宏:1, 高見 康二:1, 中森 正二:1
1:国立病院大阪医療センター外科

【はじめに】超進行下部直腸癌や局所再発直腸癌では腫瘍が隣接臓器に浸潤していることが多く、膀胱・子宮・前立腺など、周辺臓器を合併切除する骨盤内臓全摘術が必要となる症例がある。外科的切除断端を十分に確保した手術を行うことができれば手術により根治も期待できる。骨盤内臓全摘術を行う際のコツとピットフォールを解説する。【側方の切離ライン】膀胱を合併切除する際に側方郭清を行い、en blocに切除する場合と、側方郭清を行わない場合は膀胱の剥離ラインが異なる。前者は、外腸骨静脈下縁から腸腰筋内側を露出し、骨骨盤へ至る剥離ラインをとる。閉鎖神経を温存し、その剥離層を尾側にすすめると内閉鎖筋を確認でき、内骨盤筋膜(endopelvic fascia)に至る。側方郭清を行わない場合は、臍動脈索をメルクマールに膀胱下腹筋膜を剥離し、膀胱側壁を露出することで膀胱側腔を展開することなく、容易に上下膀胱動脈根部から内陰部動脈を確認できる。【尿道切離】尿道切離に際してはdorsal vein complex(DVC)の処理が必要である。出血のない確実なDVCの処理を行う為には、前立腺側面を十分に展開する。前立腺側面にはneurovascular bundle (神経血管束)の血管が骨盤壁に流入するので確実に止血する。【内腸骨動脈の処理】この部分が本術式の最も重要な点である。血管処理と郭清のバランスをとる必要がある。263Dの確実な切除を行う場合は、上殿動脈より末梢の内腸骨動脈を切離し、内陰部動脈を背側に向かう血管を丁寧に処理しながらAlcock管まで切除する。静脈系に関しては必ずしも切除が必要とは考えていない。特に再発手術で癒着・繊維化が強い場合は注意を要する。【出血量低減のために】本術式は長時間を要し、出血量も多くなる。出血量を減らす工夫としてわれわれは腹腔鏡手術を導入している。気腹圧がかかり、頭低位にすることで骨盤内静脈が虚脱するため、静脈からの出血量が激減する。さらに拡大視効果により確実な剥離ラインの確保、血管処理ができると考えている。【術後合併症低減のために】術後の骨盤死腔炎予防の為できるだけ死腔を少なくする工夫をしている。高位再発症例やRa症例での肛門温存、大網充填、腹直筋脂肪弁充填等である。
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