演題

直腸癌に対する腹腔鏡下手術

[演者] 黒柳 洋弥:1
[著者] 的場 周一郎:1, 森山 仁:1, 戸田 重夫:1, 花岡 裕:1, 富沢 賢治:1, 隈本 力:1, 福井 雄大:1, 小林 直:1, 橋本 雅司:1, 宇田川 晴司:1, 渡邊 五朗:1, 篠原 尚:1
1:虎の門病院消化器外科

直腸癌、特に下部直腸癌に対する標準手術は直腸間膜全切除術(Total Mesorectal Excision; 以下、TME)であるが、狭い骨盤腔内での剥離操作、直腸の切離、再建に加え、神経温存、肛門温存などの技術が求められ、その難易度は高い。しかしながら、正確な外科的解剖の理解のもと、適切な手術操作を行えば、腹腔鏡手術の拡大視効果こそが狭い骨盤内操作に有用であると考え、我々は現在、ほぼ全例の直腸癌手術を腹腔鏡下で行っている。ハイビジョンさらには3D映像で得られる精細な画像は、直腸周囲解剖を逆に簡素化し、内側から順に、直腸間膜脂肪組織、自律神経を含む脂肪組織、壁側骨盤筋膜と言われる疎性結合織という3つの部分を認識するだけで理解できるようになった。前2者の脂肪組織間の剥離層をa層、疎性結合織内剥離をb層と呼称すれば、自律神経温存のためにはa層での剥離が、一方十分な剥離断端(CRM)のためにはb層での剥離が要求される。下部進行直腸癌に対しては、CRMをできるだけ稼ぐため「できればb層剥離、神経温存のためa層に戻る」というコンセプトで我々は手術を行っている。前方では腫瘍の状況によってDennonvillier筋膜を切除するかどうかを決定、骨盤底では肛門挙筋の筋束を露出させEndopelvic fasciaを切除側につけるように剥離する。いずれにしてもTMEを行う際には、現れてくる脂肪組織の属性を理解し、さらに脂肪組織間の剥離層を鋭的に剥離することが肝要となる。また脂肪組織を横切るときは、合併切除であったり、間膜処理であったり、何らかの意図を持って行われるべきである。また当院では術前画像診断で長径7mm以上の腫大があれば、腹腔鏡下側方リンパ節郭清を行っている。その要点はTMEと同様、側方リンパ節を含む脂肪組織をできるだけ割らないように、「剥離層を用いて一筆書きするように一括切除する」ことである。使用する剥離層としては外腸骨血管内側、内閉鎖筋~肛門挙筋上腔、膀胱周囲(膀胱壁~下膀胱静脈周囲)、臍動脈外側、骨盤神経叢外側などが挙げられる。転移リンパ節があれば必要に応じて血管合併切除を行う。以上についてビデオ供覧させていただく。
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