演題

腹腔鏡下胃全摘における安全な再建法とは −JCOGphaseII試験によりLTGの安全性を証明するための提言−

[演者] 瀧口 修司:1
[著者] 宮崎 安弘:1, 牧野 知紀:1, 高橋 剛:1, 黒川 幸典:1, 山崎 誠:1, 宮田 博志:1, 森 正樹:1, 土岐 祐一郎:1
1:大阪大学消化器外科

JCOG胃癌グループでは、LTGの安全性に関するphaseII試験を計画している。概要は、15例以上のLTG術者経験をもつ外科医による食道空腸吻合に関する吻合関連合併症を見る安全性試験である。LTGは難度も高いとされ、安全性に関してはコンセンサスが得られているとは言いがたい。この試験を通して、安全性に関してお墨付き(エビデンス)が得られることは普及に関して大きな前進となる。演者がLATGをスタートしたのは2001年6月からでこれまで150例程度実施してきた。初回症例から100例をまとめた報告では、4例(4%)の食道空腸吻合関連合併症があり、開腹手術と同等とするのは難しい。しかしながら、初期のこれらの経験から多くのコツやピットフォールが見えてきており、現時点では同等な成績が出せるものと考えている。Circular staplerを用いて再建しているが、症例を重ねる中、見えてきたポイントを述べる。1.内視鏡手術の拡大視効果の弊害のため食道周囲の剥離が過剰になる。2.食道断端をかがり縫いし、アンビルを挿入固定し、エンドループで補強する。3.空腸脚は、犠牲腸管や辺縁動脈を切離し、緊張無い状態で吻合するようにデザインする。空腸空腸(側側)吻合を先行して行う(体外)。4.空腸脚の吻合部を腹腔内に戻し、腸間膜の表裏がわかるようにピオクタニンでマーキングする。5.アンビル本体の結合の前に、シュミレーションを行い、緊張具合を確認する。吻合器の結合は、本体のセンターロッドをアンビルシャフトに突き刺すように結合する。6.ノブの回転に際し、食道断端の過剰な牽引を避けて本体を腹腔内に挿入するようにする。(食道の過剰な牽引は吻合部狭窄、縫合不全につながるため特に留意する。) 7.挙上腸管の吻合部への巻き込みをさけ、吻合時に挙上腸管を引き出しておく。8.リークテストを行い、陽性時は縫合補強する。9.空腸間膜の欠損部は縫合閉鎖する。10. Petersen’s defectは三針程度縫合閉鎖しておく。11.結腸前であげた挙上空腸は肝円索に縫合固定する。以上を注意して実施することで安全な吻合が可能となる。本吻合では、体外での操作が一部加わることで手術のリズムが変わることは意識すべき問題であり、手順に忠実に行うことが肝要である。LTGにおけるCircularstaplerを用いた吻合手技について細かな工夫を交えてビデオで供覧する。
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