演題情報

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開催回
第62回・2017年・横浜
 

医療安全対策に関する透析室スタッフの意識調査

演題番号 : P-1-281

迫田 信也:1、横手 和子:1、山本 寿史:1、前村 洋子:1、森田 かおり:1、柿本 真由美:1、川元 健:1、牧之瀬 信一:1

1:まきのせ泌尿器科

 

【目的】当院では約130 名の維持透析患者の治療を行っているが,年間のヒヤリハット事例は約230 件前後で推移している.エラー発生の要因を抽出するためスタッフに対するアンケート調査を行ったので報告する.
【方法】透析室職員22 名(看護師17 名,臨床工学技士5 名)を対象とし無記名でアンケートを行った.
【結果】エラー発生時の状況としては「確認不足」「思い込み」「慌てていた」の順で多かった.抜針や漏血,エアー混入などが起こった際に約40%のスタッフは全て対処できると回答していたが,約20%は自信がないとの結果であった.
【考察】エラー発生の要因としては経験年数にかかわらずスタッフ自身の注意不足によるものが多く,経験年数の浅いスタッフは医療事故発生時に対処が難しいことが明らかとなった.透析中に発生するトラブルは様々であり全てを短期間で習得するのは困難である.医療安全の勉強会への参加や新人教育プログラムの見直しが必要であると思われた.

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