演題情報

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開催回
第62回・2017年・横浜
 

ヒヤリハット調査票分析による透析開始業務の見直しがインシデント減少にもたらした効果

演題番号 : P-1-279

大野 めぐみ:1、西岡 千恵:1、村上 めぐみ:1、和田 明美:1、澤井 朋子:1

1:大阪府立急性期・総合医療センター

 

【背景】A 病院の透析室では透析通信システムとプール制導入に伴いインシデントが増加した.調査した結果,透析開始業務に関連したインシデントが72%であった.
【目的】開始業務の見直しがインシデント減少にもたらした効果を明らかにする.
【期間】H27 年6 月~H28 年10 月
【対象】看護師,技士,医師
【方法】1 透析開始時の業務の見直し,2 医療安全対策委員会の発足,3 見直し前後のインシデント件数の比較,4 ローテーションスタッフへのアンケート調査.
【結果】業務見直し前後でインシデント件数は35 件から7 件に減少した.
【考察】業務の見直しで開始業務の標準化が図れ,確認もれが減少した.リーダーによるマネジメントにより,開始や回収に集中できるようになったことが確実な確認作業に繋がった.
【結論】1 チェックリストを用いた2 人開始は有効であった,2 リーダーがマネジメントすることでスタッフが業務に集中でき,インシデントの減少に繋がった,3多職種が情報共有することで連携が強化された.

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