演題情報

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開催回
第62回・2017年・横浜
 

診療放射線技師からみる透析患者様の医療安全について

演題番号 : P-1-273

諸杉 凌:1、橋本 英信:1、柳澤 宏樹:1、廣木 一弘:1、安藤 茂樹:1、秋山 淳一:1、新村 浩明:2、川口 洋:3

1:公益財団法人ときわ会常磐病院放射線課、2:公益財団法人ときわ会泌尿器科、3:公益財団法人ときわ会腎臓内科

 

【目的】放射線課における透析患者に対するインシデントやアクシデントを分析し,検討した,対策・再発防止案について報告する.
【方法】当課で提出した透析に関係するインシデントレポート(対象期間:平成27 年4 月~平成28 年12 月)を集計・分析した.
【結果】当課で提出した透析患者様に関係したインシデントレポートは21 件あり,当課単独でのインシデントは10 件,他部署を含むものは11 件であった.
インシデントの要因として確認不足,連絡ミス,知識不足などが挙げられた.
【考察・結論】物品やシステムで対応できるインシデントについては対策を行うことにより,減少していることが確認できた.しかし,人為的な確認・連絡ミスについては断続的に生じている為,今後他部署とコミュニケーションを密にとり,連携やシステムなどの,更なる改善や対策や,定期的な注意喚起をおこなうことが必要であると考える.

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