演題情報

口演

開催回
第62回・2017年・横浜
 

急性期病院透析室の穿刺ミス減少対策

演題番号 : O-0851

木村 亜由美:1、吉田 豊:1、井上 浩伸:2、副島 一晃:2

1:社会福祉法人恩賜財団済生会熊本病院臨床工学部、2:社会福祉法人恩賜財団済生会熊本病院血液浄化室

 

【目的】勤務体制が多様な当院透析室における穿刺ミス減少対策の効果と今後の課題について検討したので報告する.
【方法】対策として1. ミス時エコーにより確認し次回穿刺の可否や穿刺部位を表示,2. エコー下穿刺の積極的導入.対策前後のミス発生率,ミス0 患者,頻回ミスの割合,連続ミス件数,ミスと難易度の関係,エコーガイド下穿刺件数を比較.対象は当院外来透析患者.
【結果】ミス発生率3.4 → 1.6%,ミス0 患者16 → 20%,頻回ミス29 → 22%,連続ミス33 → 18 回.ミスの割合は難易度1:24 → 46%,難易度2:35 → 19%,難易度3:41 → 35%.エコー下穿刺率2 → 6%.
【考察】ミス発生時の情報共有により頻回ミスや連続ミスが減少したと考えられる.ミス発生率が減少したことはエコー下穿刺の導入が関与しているものと思われる.ただ難易度の低い患者のミスが増えていることから難易度設定に関しては再検等が必要と思われた.
【まとめ】当院における穿刺ミス減少には具体的情報共有およびエコー下穿刺が有効であった.

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