演題情報

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開催回
第60回・2015年・横浜
 

血液透析回路への異物混入に関する経験

演題番号 : P-3-012

宇土 将太:1、今田 崇裕:2、衣川 大:1、山口 睦人:1、中野 力:2、上田 啓子:2、草部 牧子:2、染矢 和則:2、中東 三聖:2、菊池 早苗:2、塚口 裕康:2、塩島 一朗:3、金子 一成:2

1:関西医科大学附属枚方病院医用工学センター、2:関西医科大学附属枚方病院血液浄化療法部、3:関西医科大学第二内科

 

【目的】近年、自動プライミングが普及している.今回、演者らは血液透析(HD)回路のプライミング時に静脈チャンバー内に異物が混入した事例を経験した.そこで自動プライミング導入の際の安全性向上を目的として回路内の異物混入について検討した.
【方法】2014年2月1日から12月31日の観察期間に施行されたHDについて、手動プライミング時に目視で確認した回路混入異物について製造元へ精査を依頼し後ろ向きに検討した.
【結果】HD件数2335例のうち、混入件数4例(発生率0.17%)であった.異物の内容は、毛髪1例、ポリプロピレン1例、セルロース1例、ポリイソプレン1例であった.製造工程での確認方法変更後、異物混入は認めなかった.
【考察】HD回路が施設毎にカスタマイズされる結果、製造は多人数での手作業が中心となっている.バリエーションを減らし、製造工程のオートメーション化を推進する必要性が求められる.

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