演題情報

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開催回
第60回・2015年・横浜
 

院内CE修理における患者監視装置整備不良のRCA分析

演題番号 : P-2-069

高橋 正樹:1、野口 智久:1、田口 雄樹:1、渡辺 彩奈:1、蟹井 秀雄:1、永峰 竜太:1、塩川 正樹:1、志賀 俊洋:1、山田 恵:1、三浦 真心:1、小林 浩:1、中村 敏雄:1、佐野 淑江:1、向山 剛生:1、岩崎 洋一:1、後藤 博道:1、佐伯 直純:1、長根 裕介:1、中野 優:1、後藤 善和:2

1:(医)社団医山会埼友クリニック、2:(医)埼友会埼友草加病院

 

【目的】
2013年1年間のCEによる患者監視装置の整備不良に伴う再修理が必要となった事例をRCA分析を用いて原因の究明をした.
【方法】
整備不良の事例をCE3名で検討し,出来事流れ図,根本原因分析,因果図を作成し因果連鎖を検討し対策を立てた.確認は振り分け質問とトリガーリストを利用した.
【結果及び考察】
原因として教育カリキュラム及びマニュアルに問題がある事が判明し、見直しを図った.同時に,改正内容の情報をCE全員で共有化するため文書化し随時確認出来るようにした.
【まとめ】
RCA分析を実施し,再修理を必要とした整備不良の原因が解明され再発防止策が立てられた.

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