演題情報

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開催回
第60回・2015年・横浜
 

インシデント・アクシデントレポートから見た傾向と対策~透析中の血液回路トラブル対策に向けての取り組み~

演題番号 : P-1-652

新垣 慶哉:1、木村 亜希子:1、吉永 俊久:1、小島 祐輝:1、奥本 和子:1、潮下 敬:2

1:(医)秋桜会新中間病院透析センター、2:(医)秋桜会新中間病院内科

 

【目的】透析業務は血液の体外循環を行う常に重大な医療事故のリスクが潜んでいる現場である。医療従事者は日々努力を重ねスキルの向上に努めているが、近年、事故報告書の分析により透析中の血液回路関連のトラブルに対して苦手意識があることがわかった。今回我々は、安全な透析治療の提供と質の向上を目的に苦手分野の克服に取り組んだ。
【方法】H23年~26年の事故報告書の傾向と対策を分析。3回/年の回路トラブル勉強会を実施。
【結果】新人スタッフが勉強会の企画・開催を行ったことにより、スタッフとの距離が縮まりより一体感を得た研修となった。また、「イメージしやすかった。自分の手技の振り返りの場となった。トラブル時は積極的に実践したい。」との意見もあり、苦手意識克服へ向けてのよいきっかけとなった。
【考察】透析中に発生するトラブルは様々であり、全てを短期間で習得するのは困難である。今後も反復訓練が必要である。

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