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開催回
第60回・2015年・横浜
 

高齢血液透析患者のインシデントと安全対策について

演題番号 : P-1-650

石井 智訓:1、今野 拓也:1、久保 智美:1、上田 陽子:1、神田 怜生:2、佐藤 大介:2、相澤 昌史:2、船曳 和彦:2

1:順天堂大学医学部附属順天堂東京江東高齢者医療センター臨床工学室、2:順天堂大学医学部附属順天堂東京江東高齢者医療センター腎・高血圧内科

 

【目的】高齢者に対する血液透析は予期せぬ医療事故を伴うことがある。今回、当院で経験したインシデントとその対策を報告する。
【対象】2014年1月~12月に当院で血液透析療法を行った血液透析入院患者106名(男性79名、女性27名)。
【方法】医療事故情報収集等事業で2013年に報告された透析医療事故報告を基に、当院で発生したバスキュラーアクセス関連インシデントとその安全対策を検討した。
【結果】当院の入院血液透析患者の平均年齢は70.5±12.1歳と全国平均より3.3歳高齢であった。今回、治療への理解力が低いことに起因する穿刺直後の抜針が発生した。医療スタッフ間での患者状態の把握や、二人体制での透析開始の徹底を実施することで再発は防げている。
【結論】高齢者の入院血液透析療法では、患者の身体機能及び治療への理解力などを把握することが穿刺直後の抜針リスクを回避できる安全対策と思われた

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