演題情報

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開催回
第60回・2015年・横浜
 

アクシデント防止から見た透析記録用紙の改善

演題番号 : P-1-649

古屋 元気:1、倉本 真紀子:1、鈴鹿 ゆかり:1、中川 雅子:1、葵 一仲:1、森下 哲夫:1、森下 薫:1

1:(医)社団蒼紫会森下記念病院血液透析センター

 

【目的】当院では手書きによる透析記録用紙を使用している。そのため、文字の見間違えや転記ミス等、ヒューマンエラーによるアクシデントが報告されていた。そこで透析記録用紙の改善を行うことによりアクシデントの減少を目的とした。
【方法】透析記録用紙にある透析条件の各項目を記述式から選択式や印字へ改訂し、改訂前後のアクシデントの変化とアクシデント数をみる。
【結果】透析記録用紙改訂後では、文字の見間違え、転記ミス等のアクシデント数が減少した。
【まとめ】発生したアクシデントに対して教育、意識づけなどを行っていくこともあるが、転記ミス等によるヒューマンエラーはなかなか防ぐことができない。
中央監視システムを導入していなくても、一つずつ分析し人間の作業に頼らない対策をして行く事でアクシデントは減少させることができる、ということが示唆された。
今後も継続して取り組んでいく。

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