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開催回
第60回・2015年・横浜
 

血液浄化センターにおけるインシデントの傾向分析と対策

演題番号 : P-1-647

岡本 長:1、若山 佐千子:2、政岡 陽裕:3、久田 幸正:3

1:金沢赤十字病院臨床工学技術課、2:金沢赤十字病院血液浄化センター、3:金沢赤十字病院内科

 

【はじめに】
当院、血液浄化センターにて透析治療時のインシデント調査と削減の取組みを行った。
【方法】
発生場面により、準備時、開始時、治療中、終了時に分類しインシデント数を算出。項目別分類により重要なインシデントに対して対策を検討し、アプローチした。
また、各チェック項目が正常機能しているかについても検証した。
【結果】
発生場面では、準備時の割合が最も多く、項目では除水、機器操作等が多くの割合を示した。対策により、重要と思われるインシデントの削減が出来たが、インシデント数削減には繋がらなかった。
【考察】
一定の効果は得られたが、スタッフの意識不足等もあり、課題も残った。また、医療安全に対する意識づけが必要であると考えられた。
【まとめ】
インシデントの傾向を知り、一部削減することが出来たが、未だに多くのインシデントが発生しており、今後は、医療安全に対する意識づけの向上と共に、システム防止策を検討し、インシデント削減に取組みたい。

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