演題情報

口演

開催回
第59回・2014年・神戸
 

血液浄化センターにおけるリスクマネージメントの取り組み

演題番号 : O-0723

佐野 亜加根:1、板脇 大輔:1、隅 智子:1、岡田 昭次:1、中川 星明:1、高木 茂樹:1、稲熊 大城:2、冨永 芳博:2

1:名古屋第二赤十字病院 医療技術部臨床工学課、2:名古屋第二赤十字病院 腎臓病総合医療センター

 

【背景】
当院では、医療安全推進室、ペーシェントセーフティー委員会、リスクマネージャー(RM)が各職場の安全対策をとっている。血液浄化センター(BPC)内では臨床工学技士4名と看護師3名のRMが事故防止に取り組んでいる。
【目的】
BPCでのインシデント報告及びRCA(根本原因分析)による事故防止の取り組みを評価する。
【方法】
平成25年1月~12月までのインシデント報告125例中RCAは、抗凝固剤の変更漏れ・プライミングラインのクランプ閉め忘れ・体重設定間違いの3例に行った。その後3ヶ月後の検証会で評価した。
【結果】
RCAの取り組みを始めてからインシデント報告数は増加している。
また、再発防止策をたてた事で同様の報告は継続しているが全て誤操作を未然に防止できている。
【結論】
RCAの取り組みはスタッフの安全意識を高め、同様の事例は減少してきている。これは安全環境が整備されつつあるものと考えられる。

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