演題情報

口演

開催回
第59回・2014年・神戸
 

透析開始後ラウンドチェックを試みて

演題番号 : O-0721

緒方 香砂美:1、立部 辰彦:1、滝川 晃一:1、中村 真希子:1、今村 利彦:1、井手 敏裕:1、牧野 順一:1

1:(医)牧野医院

 

【目的】当院では、透析開始後に25項目の透析条件設定及び機器のコンソールチェックを行っているが、昨年度230件のチェック漏れが確認された。そこで、開始後チェックの後に、25項目のうち10項目に絞った再チェック(ラウンドチェック:RC)を導入し、現状の問題点と今後の課題について検討した。【方法】RCは漏れが多い10項目で1ヶ月間実施し、10項目内での前年度と比較を行った。【結果】開始後、チェック漏れによるインシデント報告は、導入前の月平均が8.7件から、24件に増加した。しかしアクシデント報告は認めなかった。【考察】25項目のチェックは、項目が多いため漏れを誘発しやすく、今回項目を限定した再チェックをすることで、インシデントは増加し、アクシデントへの発展を防ぐ事ができた。RCは、アクシデント予防に有効な方法だと考えられた。【結論】有効なチェック機能とは、安全で効率的なチェック項目の選択が必要である。今後もひき続き効率的なチェックのあり方を検討していきたい。

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