演題情報

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開催回
第56回・2011年・横浜
 

当クリニックにおける積層型ダイアライザーAN69膜使用時、透析液圧開放手技忘れ対策の検証

演題番号 : P-5-151

佐々木 慶大:1、竹宗 美智子:1、長島 祥子:1、中野 眞里子:1、柴田 美好子:1、山田 俊彦:1、野村 和史:1、今井 利一:2、出川 寿一:3

1:守谷駅前クリニック、2:二子玉川駅前クリニック、3:宮前平健栄クリニック

 

【目的】積層型ダイアライザー透析開始時における、膜圧開放操作忘れをなくす取り組みを行ったので報告する。 【方法】まず、積層型ダイアライザーの構造及び性能に関する勉強会を行い、スタッフの理解を高めた。その後、開始時の操作ミスをなくすため、血流量ツマミ部に膜圧開放操作を促すフダを掛けることにした。 【結果】勉強会を行った結果、透析開始時における膜圧開放操作の必要性を理解していないスタッフが約8割いたことが判明した。事故対策を行う以前は膜リークにつながる可能性のある事例が11件(使用不可1件)あったが、対策後半年たった時点で未だ事例は確認されていない。 【まとめ】積層型ダイアライザーにおける透析開始時操作は、構造の理解と誰が行っても見逃すことのない目印が重要であると思われる。

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