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開催回
第56回・2011年・横浜
 

停電復帰時の透析液濃度異常の原因~透析液供給システムが異常濃度を送液した~

演題番号 : P-4-190

甲斐 正信:1、上地 慶一:2

1:嶋田病院 臨床工学課、2:東レメディカル(株)

 

【はじめに】現在の透析液供給装置(以下セントラル)には、濃度異常を検出すれば瞬時に供給を停止し強制的に廃液する安全機構が装備されており、異常濃度の透析液が患者監視装置(以下コンソール)へ送液されることはない。当院のセントラルも同様のシステムであるが、先日、停電復帰後の透析再開時にコンソールの伝導度下限警報が発生し、実測の結果、低濃度の透析液が送液されていた。そこで、当院の透析液供給システム全体(RO装置、RO水貯留タンク、A粉末溶解装置×2、B粉末溶解装置×3、セントラル×3、ETRF制御装置、コンソール×85)を対象に、異常濃度の透析液がコンソールへ送液された原因をメーカーと共同で分析したので報告する。【まとめ】どのような条件下であっても、異常濃度の透析液が送液されない透析供給液供給システムの構築が重要である。

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