演題情報

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開催回
第56回・2011年・横浜
 

内シャント穿刺ミスの検討~穿刺技術の向上を目指して~

演題番号 : P-2-251

池本 利永子:1、萩島 美奈子:1、高野 典子:1、藤枝 優子:1、青木 りえ子:1、黒澤 知加子:1、佐藤 佐江子:1、飯田 美智子:1、岩本 均:1

1:(医)健心会岩本クリニック

 

【目的】当院では、より良い透析医療の実現のため、患者の満足度アンケート調査を実施した。その結果、針刺し行為についての改善を望む声が多かったため、今回穿刺ミスについて検討した。 【対象】H22年1月~12月の全ての内シャント穿刺の患者 【方法】(1)穿刺ミスを記録するノートを活用し、朝の申し送りで報告した。(2)全ての穿刺ミスを3種類に分類(I 連続ミス、II 前回のミスから1週間以内のミス、III 散発ミス)し、頻度、状況、原因などを調べた。 【結果】1年間の穿刺ミスの頻度は1.4%であった。その内訳では連続ミスが6.5%、一週間以内のミスが5.5%、散発ミスが88%だった。ミスの部位はV側が85%だった。ミスの原因は、穿刺者の申告によると、穿刺者自身が73%、血管の問題が9%、その他が18%だった。 【考察】穿刺ミスノートを活用することでミスの発生状況を把握することができ、スタッフの穿刺への意識付けにつながった。

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