演題情報

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開催回
第56回・2011年・横浜
 

Soft Cellの不具合についての検証

演題番号 : P-2-250

須田 春香:1、斎藤 由紀子:1、柴原 奈美:2、柴原 宏:3、風間 暁男:4、高橋 進:5

1:JA相模原協同病院 人工透析室、2:橋本みなみ内科、3:JA相模原協同病院 血液浄化センター、4:JA相模原協同病院 病理診断科、5:日本大学 大学院

 

【はじめに】我々はSoft Cellのカフとカテーテル本体の接合に問題があると思われる事例を報告してきた。この不具合は、現時点で我々の経験した20例、他施設での7例(メーカー調査)が確認されている。今回、我々の施設で不具合の発生したSoft Cellについてメーカーによる調査報告を得た為報告する。 【提示したSoft Cell】80歳代女性が使用したSoft Cell。使用31日、自宅にてカフは皮下に残存したまま、カテーテル本体が自然に脱落した。 【調査結果】当該現品からシュアーカフが剥れており、シュアーカフを取り付ける土台部位には、接着されたシュアーカフのダクロン素材の一部が残存している事を確認した。当該製品の製造記録から、シュアーカフは正常に取り付けられたと判断するが、シュアーカフが剥がれた根本的な原因は特定できなかった。 【考察】有害事象の発生はないものの、不具合の原因は不明のまま改善対策がなされておらず、引き続きSoft Cellの使用に際しては厳重な注意を要する。

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