演題情報

口演

開催回
第56回・2011年・横浜
 

RO装置内のNF膜にて生菌数のアラートレベルが発生した事例と対策

演題番号 : O-1116

小野 信行:1、福湯 広喜:1、松原 健次:1、朝倉 聡一郎:1、益守 直子:1、緒方 真紀:1、佐藤 加奈:1、松山 和弘:1、友 雅司:2

1:松山医院大分腎臓内科 透析部、2:大分大学医学部附属病院 腎臓内科

 

【緒言】当院では2007年5月に新築移転し、透析液清浄化においてはバリデーション概念に基づいたシステムを構築し、超純粋レベルの水質を3年以上維持している。 【事例】しかし、2010年12月の定期検査においてRO装置のNF膜出口より生菌のアラートレベルが発生した。当院ではRO装置の熱水消毒をNF膜から毎週施行していたが汚染が発生した。そこで、汚染発生前のメンテナンス記録の調査にてRO装置のタッチパネルの不具合による修理が原因でNF膜の熱水消毒が施行されていないことが判明した。 【対策】汚染の発生後より熱水消毒を週3回施行後、生菌は検出されなくなった。熱水消毒の不具合はメーカーの対応にて改善した。 【結論】綿密に構築されたシステムにおいて予期せぬ汚染が発生したが、定期検査にて早期に発見し、原因の分析と是正が行われた。今後も日常のモニタリングを重視し、想定外汚染を最小限に抑制するように管理したい。

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