演題情報

口演

開催回
第56回・2011年・横浜
 

ミスを利用した教育への取り組み ~ミスの状況と教育~

演題番号 : O-0812

高岡 伸次:1、三浦 啓道:1、鈴木 政則:1、伊藤 敬:1、中村 公也:1、磯崎 泰介:2

1:聖隷浜松病院 臨床工学室、2:聖隷浜松病院 腎臓内科

 

【目的】透析業務は作業的になりやすい要素が多く、軽微ミスの共有と認識が医療事故防止へとつながる為、スタッフの意識向上とチームとしての熟成が必要である。今回、事例シートを作成しスタッフの教育へ活かしたので報告する。【運用】透析CE内で起こしたミスは、中堅スタッフが、Pm-SHELでの問題分析・4STEP/Mでの対策を立案しスタッフ全員に回覧し意見を得る。この意見を参考に勉強会の立案・マニュアルや教育プランへの反映を行っている。また事例シートには評価欄があり対策に対する評価を行うことで、自ずとPDCAサイクルを回せるようになっている。【結果】点検ミス等のヒューマンエラーが導入前月20件程度発生していたが、導入後は減少し月数件程度となった。またスタッフ間で伝える・共有する姿勢が芽生えてきており、軽微ミスの重要性を認識し始めている。【まとめ】現在業務習得後のスタッフ教育に明確なプログラムは存在しないが、今後自立したスタッフを育成するため確立する必要性を感じている。

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