演題情報

口演

開催回
第56回・2011年・横浜
 

当院におけるインシデント・アクシデントの現状

演題番号 : O-0810

柘植 千布美:1、坂内 誠:1、谷口 理恵子:2、佐々木 匡恵:2、中村 裕司:3、赤松 眞:3

1:あかまつ透析クリニック 臨床工学部、2:あかまつ透析クリニック 看護課、3:あかまつ透析クリニック

 

【目的】当クリニックのインシデント・アクシデントの報告・検討が、件数の減少に寄与しているかを検討した。 【対象】平成21年2月から平成22年12月までに報告されたインシデント・アクシデント414件。 【方法】インシデント・アクシデント委員会を月1回開き、発生した内容について検討。さらにアクシデントについては、SHEL分析を用いて要因を分析。 【結果】インシデントは発生件数が横ばいであったが、レベルは低下傾向にあった。アクシデントについては、発生件数及びレベルは変化していないものの、事例は別内容であった。その要因の中心は思い込みや確認不足であった。 【考察】インシデント・アクシデントを減少させるには、ケアレスミス報告を受けなければ減少につながらないため、ケアレスミス報告書を導入し活用していくことが必要であると考えられた。 【結論】各報告書の有効な活用及び毎月委員会にて事例の検討を行うことは、有用であると考えられた。 

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