演題情報

口演

開催回
第56回・2011年・横浜
 

ヘパリン注入ラインのルアーロック化について

演題番号 : O-0809

加藤 あゆみ:1、下山 博身:1、杉原 仁:2、廣瀬 悟:2

1:友愛クリニック、2:友愛三橋クリニック

 

【目的】厚労省の通達により血液回路のルアーロック化を進めてきたが、今回ヘパリン注入ラインのロック化により多少の混乱を経験したので報告する。 【方法】ヘパリン注入ライン接続不良の報告件数を、ロック化前の2005年1月~2010年7月(のべ透析回数229691回)と後の2010年8月~10月(11261回)で比較した。 【結果】ロック化前の報告件数は1件(10000透析あたり0.04件)、ロック後は6件(5.33件)と有意に増加し、原因は回路とシリンジの咬み合わせ不良と考えられた。2010年10月末にシリンジをA社からB社に変更したところ、咬み合わせ不良は減少したが、新たな問題として2010年11月~12月(8132回)で4件(4.92件)のシリンジ先端のもぎ取れが発生した。 【考察】咬み合わせ不良は、メーカーは規格内で製造しているものの実際の相性は検証していないことが一因と思われる。安全を目指した改革も一時的な混乱を招く可能性があり、システム変更時は勉強会による手技の確認や事故防止の啓発などが必要と思われた。

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